当健康保险公司拒绝报销治疗费用时，许多患者选择自行承担账单或放弃治疗。但在美国，一项名为“外部复审”（external review）的独立申诉机制，能够在特定情况下推翻保险公司的拒赔决定，并具有法律约束力。

一封拒赔信第七页改变的账单

据非营利调查媒体《ProPublica》报道，北卡罗来纳州居民特蕾莎·萨顿-舒尔曼（Teressa Sutton-Schulman）在丈夫遭遇严重心理健康危机时，经历了这一程序。她的丈夫需要密集的精神科治疗，但其健康保险公司 Highmark Blue Cross Blue Shield 多次拒绝理赔，即便在其丈夫于11天内两次尝试自杀之后，拒赔仍在持续。

萨顿-舒尔曼持续与保险公司交涉，并详细记录每一次通话。转折点出现在一封拒赔信的第七页。信件由德克萨斯州保险部门寄出（其丈夫当时在德州接受治疗），其中写明，患者可以请求由“完全独立于健康计划或保险公司的医疗提供者”对案件进行审查。

在半信半疑但仍抱有希望的情况下，她提交了外部复审申请。案件随后被转交给俄亥俄州医生尼尔·戈尔登伯格（Neal Goldenberg）审查。戈尔登伯格以兼职形式为第三方机构评估争议理赔。在审阅这对夫妇的材料后，他推翻了 Highmark 的拒赔决定，相关治疗费用超过7万美元，最终由保险公司承担。

Highmark 在回应中表示，公司“热衷于为会员提供适当且及时的护理”，并称“医生和/或会员的小错误可能导致延误和初步拒赔”，但这些问题会在申诉过程中得到纠正。

“业内最隐秘的秘密之一”

外部复审允许患者在保险公司作出拒赔决定后，要求由与其健康计划无关的独立医疗专业人士重新评估。若独立审查员支持患者，保险公司在法律上必须执行该决定并支付相应费用。

《ProPublica》将外部复审形容为“业内最隐秘的秘密之一”，指出真正使用这一机制的人数远低于符合条件的人数。报道认为，保护机制在制度上存在，但大多数患者并不知情。

健康政策非营利组织 KFF 副总裁凯伊·佩斯塔伊纳（Kaye Pestaina）长期研究相关流程。她在接受《ProPublica》采访时表示，面对拒赔，“申诉，申诉，再申诉，再申诉”，是患者可用的主要路径。

使用率低与信息不透明

患者维权人士和相关机构负责人指出，外部复审使用率偏低并非偶然。一方面，拒赔信本身往往篇幅冗长、表述复杂；另一方面，保险公司从患者放弃申诉中获益。

马里兰州消费者援助项目负责人金伯利·卡马拉塔（Kimberly Cammarata）表示，许多患者在身心俱疲的情况下选择放弃，“数字低是因为有人直接放弃了。他们感到沮丧、疲惫，还在与癌症抗争。”她指出，关于拒赔原因及申诉方式的信息“往往非常不清楚”，“很多结果信会说您有权进行外部申诉，但不会明确告诉您去哪里”。

康涅狄格州州级医疗倡导者凯瑟琳·霍尔特（Kathleen Holt）则直指激励结构问题。她认为，保险公司“知道人们不会申诉，在某种程度上可以更积极地拒赔”，“他们不指望人们回来，而当极少数人真的回来时，这对他们来说就是做生意的成本”。

来自康涅狄格州的数据被视为这一观点的佐证。自2023年起，该州在拒赔信首页以方框形式醒目印刷申诉信息。霍尔特表示，在此后两年内，转介至其办公室的案件中，超过40%来自收到新措辞信件的人群。她称，当患者选择继续申诉时，成功率较高：康涅狄格州医疗倡导办公室约80%的案件最终以对患者有利的结果解决或推翻拒赔。

法规框架与适用范围

外部申诉机制在美国部分州层面已存在数十年。2010年通过的《平价医疗法案》（Affordable Care Act）将这一机制扩展至大多数通过雇主获得健康保险的人群。

曾参与奥巴马政府时期相关联邦规则起草工作的凯伦·波利茨（Karen Pollitz）表示，保险公司和雇主的强力游说在一定程度上削弱了这一保护机制。她称，目前只有“极少数”拒赔案件符合外部复审条件，且健康计划本身可以聘请审查员。“他们完全可以通过法律和法规加强对健康计划的问责，”她说。

根据患者倡导者的说法，外部复审通常适用于涉及医疗判断的争议、意外账单、被认定为“实验性”的治疗项目，或保险被追溯取消等情况；而基于保险计划条款本身或网络外就医等原因作出的拒赔，通常不在适用范围之内。在符合条件的案件中，外部复审被视为患者最有力的最后救济途径之一。

消费者组织 Families USA 的谢丽尔·菲什-帕查姆（Cheryl Fish-Parcham）表示，“每个州都需要这样的项目”，“医疗如此复杂，人们确实需要专家帮助”。

在被拒赔后是否立即支付账单的问题上，多位倡导者强调，患者不必、也不应在不了解自身选项的情况下独自承担费用。佩斯塔伊纳则再次强调，面对拒赔，持续申诉仍是关键路径。