医疗保险首次纳入肥胖药物覆盖

美国联邦医疗保险（Medicare）自周三起通过一项新的“桥梁示范项目”（bridge demonstration program），首次为部分老年人提供肥胖药物覆盖。符合条件的受益人可通过该项目，以每月统一50美元的共付额获得用于治疗肥胖的GLP-1类药物。

这一举措被业内视为具有里程碑意义。它绕开了现行联邦法律中“不得仅为肥胖提供药物覆盖”的限制，或将显著扩大65岁及以上人群对相关药物的可及性，并为诺和诺德（Novo Nordisk）和礼来（Eli Lilly）打开新的患者市场。

截至约一周前，医疗保险受益人超过6900万。医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）副管理员兼医疗保险主任克里斯·克隆普（Chris Klomp）在阿斯彭思想节上表示，预计“数百万”人将通过该项目获得药物。诺和诺德和礼来估计，大约1500万至2000万医疗保险老年受益人符合减重药物使用资格。

现行规则与新项目的区别

目前，医疗保险D部分（处方药计划）已覆盖部分GLP-1药物，但仅限于糖尿病、心血管疾病风险降低等已获批准的适应症。联邦法律禁止仅以肥胖为适应症提供药物报销。

新启动的桥梁示范项目在暂时框架下，为更多人群提供肥胖适应症的药物覆盖，包括体重超标且合并糖尿病前期或未控制高血压等疾病的受益人。项目资金来源为纳税人和受益人共付额，私人保险公司不承担药品成本。

不过，该项目为临时性安排，除非未来政府延长或以其他项目替代，否则将在2027年底结束。要实现长期或永久覆盖，需修改联邦法律，或由私人保险公司自愿在D部分计划中纳入相关药物。

KFF医疗保险政策项目主任朱丽叶·库班斯基（Juliette Cubanski）表示，项目推出本身是利好，但其临时性质意味着“目前尚不清楚18个月项目结束后会发生什么”，包括覆盖是否会以其他形式延续，或部分人届时失去用药机会。

患者费用负担与节省空间

在桥梁项目下，符合条件的患者无论使用何种剂量的GLP-1肥胖药物，每月共付额统一为50美元。该金额明显低于目前无任何肥胖药物保险覆盖时的自费水平。

诺和诺德和礼来此前已为自费患者提供现金折扣，但价格仍然较高：

• 诺和诺德Wegovy注射剂：首两个月低剂量限时优惠为199美元，新推出的最高剂量为399美元/月；
• 礼来Zepbound KwikPen及单剂量小瓶：根据剂量不同，每月299至699美元；
• 诺和诺德每日口服Wegovy最高剂量：299美元/月；
• 礼来口服药Foundayo最高售价：349美元/月。

乔治城大学麦考特公共政策学院研究教授瑞秋·施密特（Rachel Schmidt）指出，桥梁项目下GLP-1药物的50美元月共付额不计入患者的D部分免赔额，也不计入2100美元的年度处方药自付上限。

尽管如此，对部分低收入老年人而言，每年额外约600美元的药费仍可能构成负担。KFF数据显示，2024年约四分之一医疗保险受益人年收入低于24600美元。

纽约大学朗格尼医疗中心医疗减重项目主任霍莉·洛夫顿（Holly Lofton）认为，这项覆盖将改善许多此前无法获得或需动用退休积蓄支付药费的美国人的用药机会。

资格标准与申请流程

桥梁示范项目面向拥有D部分处方药覆盖的医疗保险受益人，但其运作方式不同于传统D部分药物报销：

• D部分计划不负责资格审核和覆盖批准；
• 医疗服务提供者根据患者体重和健康状况判断是否符合临床标准；
• 资金由联邦和受益人共付额承担，审批由CMS委托的第三方负责。

根据项目规则，符合条件的患者包括：

• 体重指数（BMI）≥35的人；
• BMI较低但合并至少一种相关疾病的人，例如糖尿病前期、既往心肌梗死或中风、四肢动脉阻塞等。

洛夫顿认为，这一标准“适当”，且较部分商业保险更为宽泛，尤其是将糖尿病前期人群纳入，有助于在医疗保险人群中预防糖尿病。

在具体流程上，提供者需先向药房开具处方，系统随后触发桥梁项目的事先授权申请。提供者需填写相关材料，证明患者符合资格，再将申请直接提交给Humana。CMS已委托Humana负责该项目的审批管理。

申请获批后，患者在药房取药时支付统一的50美元共付额。

目前纳入项目的GLP-1肥胖药物包括：

• 诺和诺德的Wegovy注射剂及其片剂；
• 礼来的口服药Foundayo；
• 礼来Zepbound注射剂中的KwikPen剂型。

礼来美国及全球客户能力总裁伊利亚·尤法（Ilya Yuffa）表示，公司仅将Zepbound的KwikPen剂型纳入项目，是因为该剂型“一支笔即为一个月剂量”，便于临床使用。

已通过D部分计划因2型糖尿病、心血管风险降低或睡眠呼吸暂停等适应症获得GLP-1药物报销的患者，不符合桥梁项目资格，将继续通过原有渠道用药。

潜在执行压力与系统挑战

多位专家预计，桥梁项目启动可能释放此前积压的肥胖药物需求，对医生、药房以及事先授权流程带来压力，并可能延迟部分老年患者获得药物。

肥胖医学协会副主席、医生卡罗琳·弗朗卡维拉·布朗（Carolynn Francavilla Brown）指出，医疗系统本已紧张，许多医疗保险受益人面临较长的就诊等待时间。她预计，项目启动后，医生和专科门诊将迎来大量求诊，药房也将处理更多处方，患者不应预期在7月1日即可立即拿到药物。

图兰减重中心医疗主任肖娜·莱维（Shauna Levy）认为，事先授权流程“可能繁琐”，尤其是在潜在符合资格人数众多的情况下。她表示，部分诊所已开始增加提供者数量，并提前识别可能符合条件的患者。

弗朗卡维拉同时指出，由单一项目集中管理审批，而非由多个保险计划分别操作，可能在一定程度上简化和统一授权流程。

据CMS官员介绍，预计事先授权请求将在收到后72小时内处理，并鼓励提供者使用电子方式提交以加快审核。一些专家则质疑，作为项目中央管理员的Humana是否有能力应对可能数以百万计的申请。

Humana在给媒体的声明中表示，公司拥有约15年为低收入医疗保险受益人管理临时药物覆盖项目的经验，在桥梁项目中将承担类似的运营角色。CMS则继续负责项目费用、药房付款和受益人沟通等工作。

对诺和诺德与礼来的市场影响

新覆盖预计将为诺和诺德和礼来带来数百万潜在新患者，加剧两家公司在肥胖治疗市场的竞争。数据显示，截至今年第一季度，礼来在该市场的份额约为60%，诺和诺德约为39%。

两家公司尚未披露桥梁项目相关收入预期。尤法表示，药物使用情况将取决于患者和医生对项目的认知程度以及医疗系统处理需求的能力，这需要时间逐步显现。

部分分析师认为，该项目将带来显著增长空间。Leerink Partners分析师大卫·赖辛格（David Risinger）预计，两家公司肥胖药物处方量将自7月起增加，并在下半年“快速采用”。他估算，该项目可能为每家公司带来超过10亿美元的年收入，但不预期市场份额出现重大变化。

赖辛格指出，两家公司推出的口服肥胖药物对老年人尤其具有吸引力。Wegovy口服药在上市五个月内处方量已超过300万次，礼来则于4月推出Foundayo。

诺和诺德美国运营执行副总裁杰米·米拉（Jamey Millar）表示，市场调研显示，约75%的老年人更倾向于每日口服药，而非每周注射。他认为，桥梁项目为两家公司争取新患者群体提供了重要机会。如果项目证明能够改善健康结果并为医疗保险节省成本，将有助于推动更广泛的肥胖药物覆盖。

米拉称，公司有信心在项目启动时维持Wegovy口服药的强劲增长，并表示该药在疗效和药物相互作用方面相较竞争产品具有一定优势。他同时表示，新纳入的老年患者群体将成为诺和诺德与礼来“下一轮竞争的起点”。

项目到期后的不确定性

桥梁示范项目计划于2027年底结束，届时肥胖药物覆盖能否延续仍不明朗，引发对正在接受治疗患者长期用药前景的担忧。

布莱根妇女医院体重管理与健康中心联合主任卡罗琳·阿波维安（Caroline Apovian）指出，这类治疗通常被视为类似高血压、糖尿病等疾病的长期或终身治疗。相关研究显示，患者停止GLP-1治疗后往往出现体重反弹。一项2022年的研究发现，停止使用Wegovy的患者在一年内恢复了约三分之二的减重。

CMS最初计划将桥梁项目作为为期六个月的过渡，随后转入名为“Balance”的长期项目，由运营D部分计划的私人保险公司承担覆盖责任。但包括CVS和联合健康在内的多家保险公司因担忧项目结构和成本，拒绝自愿参与。CMS随后将桥梁项目延长至2027年，并计划利用示范数据推动保险公司参与Balance。

一位CMS官员表示，机构将“仔细跟踪桥梁项目的参与和结果”，以了解延长药物可及性对项目运行的影响，并据此制定未来政策。

埃默里大学健康政策教授肯尼斯·索普（Kenneth Thorpe）指出，Balance项目为自愿参与模式，无法保证所有患者持续获得覆盖。保险公司可能担心，相较未参与的竞争对手，吸引到更高成本的患者群体，从而缺乏参与动力。

索普认为，更为根本的解决方案是通过名为《治疗与减肥法案》（Treat and Reduce Obesity Act）的立法，取消医疗保险长期禁止覆盖肥胖药物的规定。该法案获得两党支持，但因成本担忧推进缓慢。国会预算办公室（CBO）在2024年估计，该法案将在九年内增加联邦支出350亿美元。

法案支持者则认为，这一估算可能高估了净成本，未充分计入预防肥胖相关疾病可能带来的节省。一项2025年的研究预测，十年内可节省超过180亿美元医疗费用。索普补充称，自CBO研究以来，GLP-1药物价格已有明显下降，且更多企业正在开发类似治疗，可能进一步压低价格。

科罗拉多大学安舒茨医学院内科医生安妮·摩尔（Annie Moore）表示，短期内，政府需要在2027年秋季前明确哪些医疗保险D部分计划将参与Balance项目。她指出，如果患者看到药物有效，却被告知无法继续治疗，“对这群人将极为有害”。